New functional hip center adaptable to anatomical deformities of each case with minimal interventions in soft tissues and bones (8o EFFORT 2007 Florence)
Η χειρουργική αντιμετώπιση του δυσπλαστικού ισχίου (συγγενής πάθηση - εξάρθρημα του ισχίου - congenital hip desease -dislocation) είναι πρόκληση ακόμα και για τον ειδικό ορθοπαιδικό του ισχίου. Χρήζει προσεκτική μελέτη των 1. ανατομικών ανωμαλιών που είναι ξεχωριστές για τον κάθε ασθενή και 2. προσεκτικό προεγχειριτικό σχεδιασμό.
Μελέτη των ανωμαλιών της άρθρωσης του ισχίου (κοτύλη, ψευδοκοτύλη, εγγύς μηριαίο ) με ακτινογραφίες και όπου χρειάζεται CT (3D), ιδίως όταν έχει προηγηθεί διορθωτική-ες οστεοτομίες. Έτσι μπορούμε να συμπεράνουμε που μπορούμε να στηρίξουμε καλυτέρα την κοτύλη (διαθέσιμο bone stock). Οι ανωμαλίες του ισχίου έχουν περιγραφεί αρκετά και ταξινομηθεί από πολλούς ορθοπαιδικούς - Χαρτοφυλακιδης, Crowe, Eftekhar, Kerboul, Mendes. Ο τελευταίος χρησιμοποιεί έναν αλγόριθμο για την χειρουργική αντιμετώπιση των ισχίων αυτών ο οποίος λαμβάνει υπόψη τόσο τις πρωτοπαθείς οστικες όσο και τις δευτεροπαθείς μυοσκελετικές αλλαγές, με τον οποίο όμως ειναι δύσκολο να συγκρίνουμε αποτελέσματα μελετών. Μια προσωπική μου (Κ. Δ.) παρατήρηση ακόμα είναι το ύψος των τροχαντήρων το οποίο δεν έχει σχέση μόνο με το βαθμό δυσπλασίας αλλά και με την αυχενομηριαία γωνία (βλαισά και ραιβα ισχία). Έτσι υπάρχουν δυσπλαστικά ισχία (ραιβά) στα οποία οι τροχαντήρες είναι ψηλότερα από ότι σε χαμηλά εξαρθρήματα (βλαισά) και πρέπει να ληφθεί και αυτο υπόψη.
Εικ. 1 Βλαισό και ραιβό ισχίο
Πρέπει όμως να μελετήσουμε προσεκτικά και τις μυοσκελετικές αλλαγές πέριξ του ισχίου κυρίως όταν υπάρχει ανισοσκελεία >3 εκ. και κατά πόσο οι αλλαγές αυτές είναι stiff ή flexible (pelvic tilt, αντιρροπιστική οσφυϊκή σκολίωση και υπερλόρδωση, μυϊκές ρικνώσεις (προσαγωγοί, ορθός μηριαίος, απαγωγείς, οπίσθιοι μηριαίοι, τετράγωνος οσφυϊκός), βλαισότητα γονάτων) και εκτίμηση της ανατομικής και φαινομενικής ανισοσκελίας. Από αυτά βγάζουμε συμπεράσματα για το πόση επιμήκυνση επιτρέπεται περίπου θα δώσουμε. Είναι λάθος να ισοσκελίσουμε (και μερικές φορές δύσκολο) χωρίς μελέτη των παραπάνω επειδή ετσι μπορούμε να πετύχουμε μεν ανατομική ισοσκέλιση αλλά ο ασθενής να νιώθει το άκρο του μακρύτερο (φαινομενικη ανισοσκελία).
Εικ.2 Σκολίωση και pelvic tilt σε ανισοσκελία 5 εκ. συνεπεία μονοπλευρου υψηλού εξαρθρήματος ισχίου σε νέο ασθενή 50 ετών η οποία αντιρροπείται με ανύψωση του πασχοντος άκρου 5 εκ. . Όταν οι παραμορφώσεις του ισχίου είναι ελαστικές τότε πρέπει να ισοσκελίσουμε με την ολική αρθροπλαστική όσο μας επιτρέπεται. Σε αντίθετη περίπτωση δηλαδη σε μη ελαστικές παραμορφώσεις θα πρέπει να μελετήσουμε προσεκτικά το μέγεθος της επιμήκυνσης.
Το πρόβλημα είναι κυρίως στα χαμηλά εξαρθρήματα όπου υπάρχει ανεπάρκεια οροφής. Τρόποι να αντεπεξέλθουμε 1. Cement augmentation 2. Acetabular augmentation (bone graft) 3. Small acetabular components 4. Cotyloplasty 5. Reinforcement rings και 6. High hip center.
Oι 5 πρώτοι προσπαθούν να τοποθετήσουν την cup στην ή κοντά στην αληθή κοτύλη. Υπάρχει μια θεωρία η οποία όμως έχει πάρει τη μορφή δόγματος. Ότι δηλαδή επί ανακατασκευής του δυσπλαστικού ισχίου πρέπει να μεταφερθεί το κέντρο περιστροφής της άρθρωσης εκεί που είναι ενός φυσιολογικού ανθρώπου (Normal hip center). Υπάρχουν πειραματικές μελετες υπέρ της θεωρίας αυτής (1,2) και κλινικές μελέτες κατά του high hip center
Οι πειραματικές μελέτες δείχνουν ότι αν μεταφερθεί το κέντρο άνω ή ανωεξω τα φορτία που θα περάσουν από την άρθρωση αυξάνονται οδηγώντας σε χαλάρωση προθέσεων και ανεπάρκεια απαγωγών ( σε αυτές τις μελέτες όμως 1. δεν λαμβάνονται υπόψη τυχόν αντιρροπιστικές αλλαγές 2. μαζί με τη μεταφορά του κέντρου περιστροφής αλλάζει ύψος και ο τροχαντήρας). Άρα πρωτεύων σκοπός είναι η ανακατασκευή του ισχίου στο ύψος της αληθούς κοτύλης . Αυτή η προσέγγιση πιστευουμε ότι ειναι λάθος γιατί λεει ότι αν πάρεις ένα φυσιολογικό ισχίο χωρίς μυοσκελετικές αλλαγές πέριξ αυτού και μεταφέρεις το κέντρο ψηλότερα θα αποτύχει και είναι λογικό αυτο. Δεν υπάρχει μελέτη όμως που να καθορίζει που βρίσκεται το Normal hip center ενός δυσπλαστικού ισχίου με ανισοσκελία >3 εκ. όπου υπάρχει πληθώρα αντιρροπιστικών μυοσκελετικών αλλαγών και μετατόπιση του κέντρου βάρους στο βάθος του χρόνου.
Υπάρχουν νέες πειραματικές μελέτες που αντεπεξέρχονται κάπως το παραπάνω πρόβλημα. (3,4,5).Σε συγκεκριμένα μια μελέτη μεταφέρεται το κέντρο ψηλότερα χωρίς όμως να αλλάξει θεση ο τροχαντηρας (αύξηση αυχένα)(5). Τα συμπεράσματα τους είναι τα εξής:
Superior relocation did not significantly alter the total joint forces or its components. When relocation is necessary care should be taken to minimize the lateral displacement. (4)
The results of this study suggest that superior positioning of the hip center, without lateral placement, does not have major, adverse effects on abduction moment arms or force generating capacities when the neck length is appropriately increased.(3)
A computer model was developed to estimate the maximum isometric moment generating capacity of the hip muscles under two conditions. In the compensated condition, the hip center was displaced, but the muscles were restored to their original lengths and orientations by altering proximal femoral geometry. In the uncompensated condition, femoral geometry remained constant; thus, muscle lengths and orientations changed with displacement of the hip center. The results presented here demonstrate that compensating for changes in muscle length can be important in terms of preserving the moment generating capacity of the muscles when the hip center is displaced superiorly and medially. (5)
Εικ. 3 Αύξηση αυχένα σε high hip center συνεπάγεται αύξηση abductor moment arm (H), και αύξηση τάσης (μήκους απαγωγών (0-I) με ελάχιστη αύξηση του weight bearing moment arm (medialisation)
Υπάρχουν όμως και κλινικές μελέτεςOur current recommendation is to place the acetabular component at a more proximal but not more lateral position of the center of the hip in difficult acetabular reconstructions, if this is necessitated by the available bone stock, so that most of the component can be supported by host bone.(6)
The use of a high hip center did not adversely affect function of the abductor muscles, and the mean limb-length discrepancy was reduced by the femoral reconstruction. (7)
Τhe hip center of rotation could be restored in only seventy-eight (66%) of the hips in our study. The lack of an association between the height of the hip center ( 34%) and loosening of the acetabular component suggests that only lateral, and not proximal or distal, cup displacement is a major cause of cup loosening. In the present study, the use of the cementless Zweymüller prosthesis produced very good long-term results. With radiographic signs of aseptic loosening as the end point, the survival rates at an average of 9.3 years were 97.5% for the cups and 100% for the stems. (8)
In individual patients in whom superior placement was compensated for by increasing the neck length, thereby minimizing limb-length inequality, there was often little difference in strength between the involved and uninvolved sides. (9)
A high hip center is not to be considered as a risk factor as long as there is no simultaneous lateralisation of the cup. Upward displacement of the center of rotation must be compensated for by changing muscle length and the arms of the abductors with a longer neck in order to preserve muscle power. The acetabular component, i.e., the center of rotation of the hip articulation should be positioned as medially as possible. RISK FACTORS FOR ASEPTIC LOOSENING OF TOTAL HIP REPLACEMENT IN HIP DYSPLASIA E. Morscher
Μηριαίο.Αν τοποθετήσεις την cup στην αληθή κοτύλη θα χρειαστούν οστεοτομίες βράχυνσης μηριαίου ( υπάρχουν διάφοροι τρόποι- δεν είναι του παρόντος)
Αν τοποθετήσεις την cup ψηλότερα δεν θα χρειαστούν οστεοτομίες βράχυνσης αλλά πολλές φόρες ανακατασκευή για να δώσουμε μεγαλύτερο μήκος ( μεγαλύτερο αυχένα ή αφήνοντας το stem πιο έξω ή custom made προθέσεις) και πιθανόν μεταφορά του τροχαντήρα πιο έξω ( με stem με μεγαλύτερο offset ή μεγαλύτερο αυχένα) για καλύτερη λειτουργία των απαγωγών (3) (αυξάνοντας το μήκος τους στην πρώτη περίπτωση και αυξάνοντας το abductor moment arm στη δεύτερη). Με αυτο τον τρόπο αποφεύγουμε και το impingement
ΣΥΖΗΤΗΣΗΗ θεωρία της μεταφοράς του κέντρου της περιστροφής στο «normal hip center» στηρίζεται σε παλαιές πειραματικές και πτωματικές μελέτες χωρίς να λαμβάνει υπόψη τις χρόνιες μυοσκελετικές αντιρροπιστικές αλλαγές και μετατόπιση του κέντρου βάρους. Έτσι σύμφωνα με τη θεωρία αυτή πρωταρχικός σκοπός είναι η τοποθέτηση της cup στην αληθή κοτύλη (με όλες τις δυσκολίες και επιπλοκές του medialisation ή δημιουργίας οροφής) και από κει και πέρα όλη η επέμβαση περιστρέφεται γύρω από αυτο (την προσπάθεια ανάταξης του μηριαίου με οποιοδήποτε τρόπο, δηλαδή οστεοτομία τροχαντήρα, οστεοτομίες βράχυνσης, release μαλακών μορίων κ.α. με αποτέλεσμα αύξηση χειρουργικού χρόνου, αιμορραγιών, κλινοστατισμό επί εβδομάδες. Συμπερασματικά επιδιώκεις ‘ανατομική’ τοποθέτηση του κέντρου περιστροφής του ισχίου χωρίς να μπορείς να αποκαταστήσεις την φυσιολογική ανατομία μυών και οστών πέριξ του ισχίου (βραχύνσεις, release μαλακών μορίων).
Η θεωρία του high hip center χρησιμοποίει διαθέσιμο οστικό υπόβαθρο (το οποίο είναι συνήθως κοντά στη ψευδοκοτύλη) και από κει και πέρα προσπαθούμε να ισοσκελίσουμε όσο χρειαζόμαστε και όσο μας επιτρέπουν τα μαλακά μόρια και να δώσουμε την περισσότερη τάση στους απαγωγούς (μεταφορά τροχαντήρα περιφερικότερα και λίγο πιο έξω. Υπάρχουν δημοσιεύσεις που την καταδικάζουν (Pagnano(10), Stans(11), Yoder(12), Ranawat(13) κ.α.). Είναι ομως παλαιότερες σειρές, δεν χρησιμοποιούσαν ατσιμέντωτα βιοεμφυτεύσιμα υλικά και τέλος με προσεκτικότερη μελέτη αυτών βλέπουμε ότι τα αποτελέσματα τους δεν ήταν πολύ καλύτερα εκεί όπου τοποθετήθηκε η cup στην αληθή κοτύλη.
Αξιοσημείωτα είναι τα αποτελέσματα της δίκη μας σειράς στην οποία με follow up 2-14 έτη είχαμε ελάχιστες επιπλοκές και αριστα κλινικά και ακτινολογικά αποτελεσματα.
Επιπλοκές (στα 30 ισχία που το κέντρο τοποθετήθηκε ψηλότερα): Μια χαλάρωση στο μήνα από κακή τεχνική, ένα εξάρθρημα τραυματικό (το οποίο ανατάχθηκε πριν από 3 χρόνια μετά έχει άριστη κλινική και ακτινολογική εικόνα), μια ΠΕ, δυο κλινικές DVT, και 3 παρέσεις ισχιακού οι οποίες ανέλαβαν στους 3-6 μήνες και δεν είχαν σχέση με την επιμήκυνση. Κρατήστε από εδώ ότι έγιναν μόνο μία αναθεώρηση ( αποτέλεσμα τεχνικού λάθους).
Από τη σειρά μας τα 30 ισχία (σε σύνολο 110 δυσπλαστικών) τοποθετηθήκαν ψηλά με μ.ο. απόστασης από δάκρυ 40 mm (34-60 mm), μ.ο. follow up 92 μηνες (19-169 μήνες), μ.ο. ηλικίας 56. Τα αριστα αποτελέσματα όσο αφόρα την cup παρέμειναν καλά και μετά την μέτρηση της φθοράς του πλαστικού. Ο μ.ο. είναι 0.10mm/y με άξιο λόγου τη φθορά στην ψηλοτερη cup (60 mm από δάκρυ)που ήταν μόλις 0.04mm/y στα 11 έτη παρακολούθησης!!
Με τη τεχνική αυτή ανακατασκευάζουμε ένα δυσπλαστικό ισχίο σε ελάχιστο χρόνο (όσο χρειάζεται μια primary THA) χωρίς οστεοτομίες, με ελάχιστη απώλεια αίματος, άμεση έγερση βάδιση.
Τέλος ενα σχόλιο πάνω σε δημοσίευση που υποστηρίζει την τοποθέτηση της cup στην αληθή θέση (14) We believe that the acetabular component should be placed at the level of the true acetabular for several reasons.
First, at the level of the false acetabulum, the lever arm for body weight is much longer than the abductor lever arm, resulting in an excessive load on the hip joint. ΟΧΙ ΕΠΕΙΔΗ 1. ΟΤΑΝ ΤΟΠΟΘΕΤΟΥΜΕ ΤΗΝ CUP ΨΗΛΑ ΠΡΟΣΠΑΘΟΥΜΕ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ MEDIALISATION KAI 2.ΑΥΞΑΝΟΥΜΕ ΟΠΩΣ ΕΙΠΑΜΕ ΤΟ OFFSET ΓΙΑ ΝΑ ΑΥΞΗΣΟΥΜΕ ΤΟ ABDUCTOR LEVER ARM ΚΑΙ ΝΑ ΑΠΟΦΥΓΟΥΜΕ ΤΟ IMPIGMENT.
Second, at the level of the false acetabulum, shearing forces acting on the acetabular cup may lead to early loosening. ΔΕΝ ΕΙΧΑΜΕ ΟΥΤΕ ΜΙΑ ΧΑΛΑΡΩΣΗ- ΜΗΠΩΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΑΣ ΒΑΛΕΙ ΣΕ ΣΚΕΨΕΙΣ.
Third, the bone stock is usually better at the level of the true acetabulum than it is at more proximal levels. ΚΑΙ ΣΤΗ ΨΕΥΔΟΚΟΤΥΛΗ ΕΧΟΥΜΕ ΚΑΛΟ ΟΣΤΟ ΚΑΙ ΣΙΓΟΥΡΑ ΠΕΡΙΣΕΥΕΙ ΑΝ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ REVISION.
Finally, clinically, a high acetabulum perpetuates abductor insufficiency, limping, and limb-length discrepancy.ΕΓΙΝΕ ΕΚΤΕΝΗΣ ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ.
Το ότι η επιβίωση των υλικών με τη μέθοδο αυτή είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με όμοιες μελέτες στις οποίες τοποθετήθηκε η cup στην αληθή κοτύλη λεει πολλά.
Εικ. 4 Κέντρο περιστροφής έξω από το τρίγωνο του Ranawat (κίτρινο).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Κατά τη γνώμη μας
1. Δε νοείται φυσιολογικό κέντρο περιστροφής του ισχίου όταν το υπόλοιπο σύνολο (μέση , λεκάνη, μυϊκό σύστημα, κέντρο βάρους) δεν είναι φυσιολογικό και δε διορθώνεται με την επέμβαση.
2. Με προσεκτική μελέτη του ασθενούς η υψηλή τοποθέτηση του κέντρου περιστροφής (η οποία στα δυσπλαστικά ισχία πρέπει να τονίσω είναι χαμηλότερο από το κέντρο με το οποίο λειτουργούσε το ισχίο επί σειρά ετών) με σωστή ανακατασκευή του εγγύς μηριαίου για καλή λειτουργία των απαγωγών και όχι περισσότερη επιμήκυνση από όσο χρειάζεται (φαινομενική ανισοσκελεία και οσφυαλγία) μπορεί να μας δώσει τέλειο ακτινολογικό και κλινικό αποτέλεσμα.
3. Η επιτυχία της σειράς μας σε ένα ποσοστό οφείλεται στη βιδωτή κοτύλη τιτανίου Zweymuller (σε μελέτες άνω της 15ετίας έχει άριστα αποτελέσματα). Προσφέρει τέλεια primary stability ακόμα και χωρίς οροφή αφού αγκιστρώνει κυρίως στην πρόσθια και οπίσθια κολώνα έχοντας μηδενικό migration, και οστεόλυση στο βάθος του χρόνου και προάγει την ανάπτυξη νέου οστίτη οστού περιπροθετικά (osseointegration) (15).
4. Η τεχνική του high hip center κάνει την επέμβαση πιο γρήγορη πιο αναίμακτη δίνει δυνατότητα άμεσης κινητοποίησης και έχει ελάχιστες επιπλοκές (8, 15). Μείζονος σημασίας είναι η μακροβιότητα (σε ποσοστό επιβίωσης) της πρόθεσης και όχι τόσο μερικά χιλιοστά μικρότερο ή μεγαλύτερο υπομόχλιο. Έχει ξεκινήσει ως εναλλακτική μέθοδος αφού μέχρι σήμερα μέθοδος εκλογής είναι η τοποθέτηση της cup στην αληθή κοτύλη. Βέβαια όταν μια εναλλακτική μέθοδος έχει καλύτερα κλινικά και ακτινολογικά μακροχρόνια αποτελέσματα γίνεται αυτόματα μέθοδος εκλογής. Το μέλλον θα δείξει.
1. Jerosch JJ, Steinbeck JJ, Stechmann JJ, et al. Influence of a high hip center
on abductor muscle function. Arch Orthop Trauma Surg. 1997;116:385–389
2. Johnston RC, Brand RA, Crowninshield RD. Reconstruction of the hip: A mathematical approach to determine optimum geometric relationships. J Bone Joint Surg. 1979;61A:639–652.
3. Delp, S. L.; Wixson, R. L.; Komattu, A. V.; and Kocmond, J. H.: How superior placement of the joint center in hip arthroplasty affects the abductor muscles. Clin. Orthop., 328: 137-146, 1996.
4. Doehring, T. C.; Rubash, H. E.; Shelley, F. J.; Schwendeman, L. J.; Donaldson, T. K.; and Navalgund, Y. A.: Effect of superior and superolateral relocations of the hip center on hip joint forces. An experimental and analytical analysis. J. Arthroplasty, 11: 693-703, 1996.
5. Anita N. Vasavada, M.S.," Scott L. Delp, Ph.D. Compensating for Changes in Muscle Length in Total Hip Arthroplasty. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 302, pp. 121-133
6. Russotti, G. M., and Harris, W. H.: Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. A long-term follow-up study. J. Bone and Joint Surg., 73-A: 587-592, April 1991.
7. JOHN T. DEARBORN High Placement of an Acetabular Component Inserted without Cement in a Revision Total Hip Arthroplasty JBJS VOL. 81-A, NO. 4, APRIL 1999
8. Carsten Perka Developmental Hip Dysplasia Treated with Total Hip Arthroplasty with a Straight Stem and a Threaded Cup J. Bone Joint Surg. Am. 86:312-319, 2004
9. DR Gore, MP Murray, GM Gardner and SB Sepic Roentgenographic measurements after Muller total hip replacement. Correlations among roentgenographic measurements and hip strength and mobility. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:948-953.
10. Pagnano, M. W.; Hanssen, A. D.; Lewallen, D. G.; and Shaughnessy, W. J.: The effect of superior placement of the acetabular component on the rate of loosening after total hip arthroplasty. Long-term results in patients who have Crowe type-II congenital dysplasia of the hip. J. Bone and Joint Surg., 78-A: 1004-1014, July 1996.
11. Stans, A. A.; Pagnano, M. W.; Shaughnessy, W. J.; and Hanssen, A. D.: Results of total hip arthroplasty for Crowe type III developmental hip dysplasia. Clin. Orthop., 348: 149-157, 1998.
12. Yoder, S. A.; Brand, R. A.; Pedersen, D. R.;: Total hip acetabular component position affects component loosening rates. Clin. Orthop., 228: 79-87, 1988.
13. Ranawat CS, Dorr LD, Inglis AE. Total hip arthroplasty in prostrusio acetabuli and rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg. 1980;62A:1059– 1065.
14. George Hartofilakidis and Theofilos Karachalios Total Hip Arthroplasty for Congenital Hip Disease J. Bone Joint Surg. Am. 86:242-250, 2004.
15. K. Dialetis, N. Christodoulou, Ch. Sdrenias, G. Salagiannis, Ag. Stavrianou, Th. Georgas. NON ANATOMICAL POSITIONING (HIGH HIP CENTER) OF ZWEYMULLER CUP IN OSTEOARTHRITIS SECONDARY TO CONGENITAL HIP DISEASES 8th EFORT Congress, Florence, May 2007
Εικ. 5 Ακραία θέση κοτύλης χωρίς καλή ανακατασκευή. Κλινικά έχει limping και αδυναμία απαγωγών ακτινολογικά όμως 11χρονια μετά δεν υπάρχει ίχνος οστεόλυσης και η φθορά του πλαστικού είναι ελάχιστη (0.04mm/y). Η κοτυλη Zweymuller μπορεί να αγκιστρώσει σχεδόν παντού στο λαγόνιο
Εικ. 6 Κάλυψη κενού (το οποίο δημιουργήθηκε από προετοιμασία - reaming της κοτύλης στις 55° και σωστή τοποθέτηση του εμφυτεύματος στις 45°) απο οστό και σταθερότητα από την κοτύλη Zweymuller ακόμα και σε απουσία οροφής 9 έτη μτχ .
Εικ. 7 Παρατηρήστε τα αριστερά ισχία 1. Σε πιο μπορεί να υπάρξει impingement? 2. Τάση απαγωγών καλύτερη στις αριστερές ακτινογραφίες αν και high hip center 3. Ποια φαίνεται πιο γρήγορη πιο καθαρή πιο αναίμακτη επέμβαση με άμεση κινητοποίηση . Η δεξιά ακτινογραφία από δημοσιευμένη εργασία αυτών που ισχιρίζονται ότι το medialisation και η τροχαντηρεκτομή είναι καλύτερη επιλογή. Η μεσαία 7 έτη μτχ δεξιά 14 έτη μτχ απο την σειρά μας
Σημείωση : Από τις ακτινογραφίες της ανάρτησης οι ολικές αρθροπλαστικές με press fit και τσιμεντένια κοτύλη δεν εχουν γινει απο εμάς.
